Pflegegutachten: So bereiten Sie sich optimal auf die Begutachtung vor

Richtig vorbereitet in die Pflegegrad-Begutachtung

Im Dezember 2023 waren in Deutschland knapp 5,7 Millionen Menschen pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes – so die Zahlen des Statistischen Bundesamts. Mehr als 80 Prozent dieser Menschen werden zu Hause gepflegt. Doch ganz gleich, ob zu Hause oder in einem Pflegeheim: Der zu pflegenden Person steht finanzielle Unterstützung durch die Pflegekasse zu. Wie hoch diese ausfällt, hängt vom Pflegegrad der betroffenen Person ab. Dieser wird im Rahmen eines Pflegegutachtens bestimmt. Und hierfür muss ein Begutachtungstermin stattfinden. Für diesen Termin sollten alle relevanten Informationen, Hilfsmittel und Unterlagen sorgfältig zusammengestellt werden.

Je nach Situation kommen unterschiedliche Formen der Begutachtung in Frage. Welche das sind und wie man sich korrekt auf diese Termine vorbereitet, wird in diesem Beitrag gezeigt.

Übrigens: Sollte das Gutachten zu einer fehlerhaften Einschätzung führen, besteht die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. In solchen Fällen bietet Sanera wertvolle Unterstützung, um die Rechte der pflegebedürftigen Person zu wahren und eine angemessene Einstufung zu erreichen.

Wie beantrage ich ein Gutachten für eine Pflegestufe?

Die Beantragung einer Pflegestufe – korrekt ist die Bezeichnung Pflegegrad – ist der erste Schritt, bevor man finanzielle Unterstützung und andere Leistungen der Pflegeversicherung erhalten kann. Damit das Gutachten erstellt werden kann, muss zunächst ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden, die direkt an die gesetzliche Krankenkasse angegliedert ist. Auch privat Versicherte wenden sich an ihre Pflegeversicherung, die meist Teil ihrer privaten Krankenversicherung ist. Den Antrag stellt man schriftlich oder telefonisch. Häufig genügt ein Anruf, um den Prozess in Gang zu setzen. Einige private Versicherer bieten außerdem die Möglichkeit der Beantragung über ein Online-Formular an.

Empfohlen wird, den Antrag schriftlich zu stellen und als Einschreiben zu verschicken. So hat man einen Nachweis darüber, wann genau der Antrag gestellt wurde. Ab Antragsdatum stehen dem Antragssteller oder der Antragsstellerin die Leistungen der Pflegeversicherung zu.

Das sollte im Antrag stehen

• Name und Versicherungsnummer des Antragstellers
• Gründe für die Antragstellung
• Kontaktinformationen

Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) oder – bei privat Versicherten – Medicproof mit einer Begutachtung. Die Organisation meldet sich beim Antragsteller, um einen Termin zu vereinbaren.

Die Begutachtung findet meist im häuslichen Umfeld des Antragstellers statt, damit der Gutachter bzw. die Gutachterin die individuelle Situation besser einschätzen kann. Pflegebedürftige, die in einer Pflegeeinrichtung leben, werden dort begutachtet.

Wer erstellt das Gutachten für die Pflegestufe?

Für gesetzlich Versicherte werden die Gutachten durch Mitarbeitende des medizinischen Diensts (MD) erstellt. Medicproof ist das Pendant zum medizinischen Dienst, ist allerdings für die privaten Krankenkassen tätig.

Beide Dienste haben die Aufgabe, die Pflegebegutachtung unabhängig durchzuführen und in diesem Zuge sicherzustellen, dass die Einstufung der pflegebedürftigen Person im Einklang mit gesetzlichen Vorgaben und medizinischen Standards getroffen wird. Damit das gewährleistet werden kann, orientieren sich beide Dienste an sechs Modulen und einem vereinheitlichten Punktesystem, anhand dessen der Pflegegrad exakt bestimmt werden kann. Diese Form der neutralen Begutachtung soll dafür sorgen, dass Versicherte und Versicherer gleichermaßen Vertrauen in die Entscheidungen von MD und Medicproof haben können.

Medizinischer Dienst und Medicproof

Aufgaben des Medizinischen Dienstes

Der Medizinische Dienst, häufig abgekürzt als MD, ist der Gutachterdienst der gesetzlichen Krankenkassen. Er unterstützt die Krankenkassen in verschiedenen Bereichen, insbesondere bei der Prüfung von Leistungsanträgen. Dazu zählen etwa Anträge auf Rehabilitation, Pflegeleistungen oder Krankengeld. Die Gutachter des Medizinischen Dienstes sind Ärzte und andere medizinische Fachkräfte wie beispielsweise Pflegefachkräfte. Sie beurteilen, ob die beantragten Leistungen notwendig und angemessen sind.

Ein besonders wichtiges Einsatzgebiet des MD ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Nach einer Begutachtung vor Ort – entweder in der Wohnung des Versicherten oder in einer Pflegeeinrichtung – erstellt der Gutachter ein Gutachten, das als Grundlage für die Entscheidung über Pflegeleistungen dient.

Aufgaben von Medicproof

Medicproof ist das Pendant zum Medizinischen Dienst, allerdings im Bereich der privaten Krankenversicherungen (PKV). Das Unternehmen arbeitet als unabhängige Gutachterstelle und übernimmt ähnliche Aufgaben wie der MD. Medicproof prüft beispielsweise Anträge auf Pflegeleistungen, Krankentagegeld oder Hilfsmittel.

Auch bei Medicproof sind die Gutachter speziell geschult. Sie orientieren sich an den gleichen Standards wie der Medizinische Dienst. So soll eine einheitliche Bewertung der Pflegebedürftigkeit sichergestellt werden.

Mit Sanera zum erfolgreichen Pflegegrad-Widerspruch

Da nicht jede Entscheidung gerecht und im Sinne des Antragstellers ausfällt, gibt es die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Wir von Sanera begleiten Sie sicher und problemlos auf dem Weg zum erfolgreichen Pflegegrad-Widerspruch. Die konsequente Durchsetzung Ihrer berechtigten Ansprüche ist unsere Mission – die wir Dank unserer Expertise in XY Prozent der Fälle erfolgreich durchsetzen.

Die richtige Vorbereitung für das Pflegestufen Gutachten

Die Schwere der Pflegebedürftigkeit festzustellen, ist nicht einfach. Für die Pflegebegutachtung selbst ist im Regelfall ca. 1 Stunde veranschlagt. In dieser Zeit soll es einer neutralen außenstehenden Person gelingen, die pflegebedürftige Person einzuschätzen. Dabei spielen verschiedenste Faktoren eine Rolle. Es geht nicht nur darum, den gesamten Grad der Selbstständigkeit zu erfassen – und in diesem Zuge auch den Unterstützungsbedarf durch Dritte auszumachen.

Da die Dauer der Begutachtung im Regelfall auf eine Stunde begrenzt ist, ist es umso wichtiger, sich bzw. die pflegebedürftige Person genauestens auf den Termin vorzubereiten. Das ist bei Vorliegen komplexer Krankheitsbilder und Beschwerden besonders wichtig. Mit der richtigen Vorbereitung gelingt es besser, den Pflegebedarf umfassend darzustellen.

Folgende Tipps sollte man vor einer Pflegebegutachtung beherzigen:

So läuft eine Pflegebegutachtung ab

Für den Medizinischen Dienst (kurz: MD) steht die Frage im Mittelpunkt, in welchen Bereichen eine Person Unterstützung durch eine Pflegeperson benötigt. Hierzu wird überprüft, wie die betroffene Person verschiedenste Lebensbereiche selbstständig meistern kann, und es werden die therapiebedingten Anforderungen und Belastungen besprochen.

Zur Bestimmung der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person orientieren sich die Gutachter an sechs Modulen:

1. Mobilität: Fähigkeit, sich im Alltag fortzubewegen und die Körperhaltung zu ändern.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Verstehen, Sprechen und Erkennen von Personen oder Situationen.
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Etwa Unruhe, Ängste oder Aggressivität.
4. Selbstversorgung: Unterstützung bei Körperpflege, Ernährung oder Ankleiden.
5. Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen: Zum Beispiel die eigenständige Einnahme von Medikamenten.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Fähigkeit, den Tag zu strukturieren und soziale Kontakte zu pflegen.

Der zuständige Gutachter bewertet die Einschränkungen in diesen Bereichen und vergibt Punkte, die letztlich den Pflegegrad bestimmen.

So bereitet man sich auf die Pflegebegutachtung vor

Dokumentation: Ein Pflegetagebuch führen

Wie zuvor erwähnt, nimmt eine Begutachtung ca. 1 Stunde in Anspruch. Dem Gutachter oder der Gutachterin in dieser Zeit die komplette Komplexität eines Falles darzustellen, ist nicht immer einfach. Was an dieser Stelle helfen kann: ein Pflegetagebuch. In diesem Buch dokumentieren Sie den tatsächlichen Pflegeaufwand – im Idealfall über mehrere Tage oder Wochen.

Folgende Punkte sollten Sie im Pflegetagebuch berücksichtigen:

• Welche Tätigkeiten fallen an? Z. B. Hilfe beim Waschen, Anziehen, Zubereiten von Mahlzeiten.
• Wie oft ist Unterstützung notwendig? Hier geht es um die Häufigkeit der Pflegehandlungen pro Tag oder Woche.
• Wie viel Zeit wird benötigt? Es sollte festgehalten werden, wie lange die Hilfe jeweils dauert.
• Welche Probleme treten auf? Besondere Herausforderungen, etwa starke Schmerzen oder Unsicherheiten, sollten ebenfalls dokumentiert werden.

Ein gut geführtes Pflegetagebuch hilft der begutachtenden Person, den tatsächlichen Pflegebedarf besser zu verstehen.

Nachweise: Medizinische Unterlagen bereithalten

Zum Verständnis der tatsächlichen Pflegesituation tragen auch sämtliche Dokumente bei, anhand derer sich die Krankheitsgeschichte der pflegebedürftigen Person nachvollziehen lässt. Für den Begutachtungstermin sollten alle relevanten medizinischen Dokumente parat liegen. Sie helfen dem Gutachter bzw. der Gutachterin dabei, den Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person nachzuvollziehen.

Zu diesen relevanten Dokumenten gehören:

• Ärztliche Diagnosen und Befunde
• Krankenhaus- und Reha-Berichte
• Therapiepläne oder Verordnungen (z. B. für Physiotherapie)
• Medikamentenlisten

Alltag: Wohnumfeld vorbereiten

Häufig findet die Begutachtung im Rahmen eines Hausbesuchs statt. In diesem Fall wird sich der Gutachter das häusliche Umfeld ansehen, in dem die pflegebedürftige Person lebt. So lassen sich Einschränkungen, besonders mit Blick auf die Mobilität, im Alltag besser beurteilen.

So sollte das Wohnumfeld präsentiert werden:

• Es sollte sichergestellt werden, dass der Begutachter ungehinderten Zugang zu allen relevanten Räumen hat (z. B. Bad, Schlafzimmer).
• Es sollte gezeigt werden, welche Hilfsmittel genutzt werden (z. B. Rollstuhl, Gehstock, Duschstuhl).
• Es sollte deutlich gemacht werden, welche Hindernisse im Alltag bestehen, etwa Treppen, schmale Türen oder fehlende Barrierefreiheit.

Hilfe von außen: Unterstützung durch Angehörige oder Pflegepersonen

Eine vertraute Person, die die Pflege unterstützt oder organisiert, sollte während der Begutachtung anwesend sein. Diese Person kann:

• zusätzliche Informationen über den Pflegealltag geben.
• den Begutachter auf Einschränkungen hinweisen, die die pflegebedürftige Person möglicherweise selbst vergisst oder nicht erwähnen möchte.
• den Ablauf begleiten und sicherstellen, dass alle Aspekte berücksichtigt werden.

Ehrlichkeit: Realistische Darstellung der Situation

Das oberste Ziel einer Begutachtung sollte sein, den Pflegebedarf realistisch darzustellen. Viele Menschen – insbesondere die Betroffenen selbst – neigen dazu, ihre Einschränkungen herunterzuspielen, etwa aus Scham oder Stolz. Das kann allerdings dazu führen, dass der tatsächliche Pflegeaufwand unterschätzt wird. Es sollte daher darauf geachtet werden, dass:

• Tätigkeiten nicht „pro forma“ ausgeführt werden, um unabhängig zu wirken.
• Probleme oder Schmerzen ehrlich angesprochen werden.
• auch psychische Belastungen, wie Ängste oder Vergesslichkeit, thematisiert werden.

Ein ehrlicher Einblick in den Alltag mit all seinen Lebensbereichen hilft dem Gutachter, ein realistisches Bild zu bekommen.

Nachvollziehbarkeit: Konkrete Beispiele für Unterstützungsbedarf

Dem Gutachter wird seine Arbeit leichter gemacht, wenn konkrete Beispiele für den Pflegebedarf gegeben werden. Folgende Punkte spielen hierbei eine entscheidende Rolle:

• Mobilität: Kann die Person selbstständig aufstehen, sich umsetzen oder Treppen steigen?
• Körperpflege: Wird Hilfe beim Waschen, Zähneputzen oder Toilettengang benötigt?
• Ernährung: Kann die Person selbstständig essen und trinken? Muss das Essen zubereitet oder angereicht werden?
• Medikamente: Kann die Person Medikamente eigenständig einnehmen oder müssen diese gestellt werden?
• Alltag: Benötigt die Person Unterstützung bei Haushaltstätigkeiten wie Putzen, Einkaufen oder Wäschewaschen?

Diese Beispiele können möglichst konkret und detailliert im Pflegetagebuch dargestellt werden und helfen dabei, den tatsächlichen Pflegeaufwand nachvollziehbar zu machen.

Antwortmöglichkeiten: Auf Fragen des Gutachters vorbereitet sein

Der Gutachter wird gezielte Fragen stellen, um den Pflegebedarf zu beurteilen. Es ergibt Sinn, sich vorab mit häufig gestellten Fragen auseinanderzusetzen. Typische Fragen sind:

• Welche Tätigkeiten kann die Person nicht mehr ohne Hilfe ausführen?
• Welche Hilfsmittel nutzt die Person?
• Gibt es Situationen, in denen die Person besonders viel Unterstützung braucht?
• Wie gestaltet die Person ihren Alltag und welche Einschränkungen gibt es dabei?

Nachbereitung: Dokumentation des Termins

Nach der Begutachtung wird der Gutachter ein Protokoll anfertigen, das als Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse dient. Nach dem Termin sollten daher folgende Punkte notiert werden:

• Welche Themen wurden besprochen?
• Wurden alle wichtigen Aspekte berücksichtigt?
• Gab es Unklarheiten oder offene Fragen?

Falls der Eindruck besteht, dass wichtige Punkte nicht ausreichend besprochen wurden, kann man dies bei der Pflegekasse anmerken.

Gutachten Pflegestufe: Welche Formen der Begutachtungen gibt es?

Die Begutachtung ist ein zentraler Schritt im Antragsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und dient der Einordnung in einen Pflegegrad. Dabei gibt es unterschiedliche Formen der Begutachtung, die je nach Situation und gesetzlichen Vorgaben zum Einsatz kommen. Die Standardmethode ist ein persönlicher Hausbesuch, bei dem der Gutachter die individuelle Pflegebedürftigkeit direkt im gewohnten Umfeld des Antragstellers beurteilt. Diese Form der Begutachtung ist bei der Erstantragstellung obligatorisch, da sie eine umfassende Einschätzung der tatsächlichen Lebens- und Pflegesituation ermöglicht.

In Ausnahmefällen können alternative Verfahren wie eine telefonische oder videobasierte Begutachtung stattfinden. Diese Formen der Begutachtung dürfen jedoch nur mit ausdrücklicher Zustimmung des Antragstellers durchgeführt werden und unterliegen strengen Regeln, um die Transparenz und den Schutz der Rechte des Antragstellers zu gewährleisten. Unabhängig von der Methode steht die objektive und faire Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Mittelpunkt.

Hausbesuch

Der Hausbesuch ist die klassische und häufigste Form der Pflegebegutachtung. Ein Gutachter des Medizinischen Dienstes oder einer privaten Begutachtungsstelle besucht die pflegebedürftige Person in ihrer gewohnten Umgebung. Dabei werden der Pflegebedarf und die Selbstständigkeit anhand eines festgelegten Kriterienkatalogs beurteilt.

Worauf sollte geachtet werden?

• Es sollte sichergestellt werden, dass der Gutachter Zugang zu allen relevanten Räumen hat, wie Schlafzimmer, Badezimmer und Küche.
• Alle genutzten Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl, Gehstock, Pflegebett) sollten bereitgestellt und gezeigt werden.
• Angehörige oder Pflegepersonen sollten anwesend sein, um wichtige Informationen zu ergänzen.

Telefon & Video

Telefonische Begutachtungen oder Begutachtungen per Video kommen in Ausnahmefällen zum Einsatz. Insbesondere während der COVID-19-Pandemie waren diese Formen der Begutachtung üblich. Aber auch bei eingeschränkter Mobilität der Gutachter. Bei der Begutachtung via Telefon oder Video wird der Pflegebedarf in einem Gespräch zwischen Gutachter, pflegebedürftiger Person und/oder Angehörigen ermittelt.

Da diese Form der Begutachtung nur mit Zustimmung des Antragsstellers erfolgen kann, sollte sich der Antragssteller vorher genau überlegen, ob er sich:

1. in der Lage fühlt, seinen Unterstützungsbedarf klar über das Telefon zu übermitteln und
2. die Situation einfach verständlich ist, da sich vor allem komplexere Pflegesituationen oder Krankheitsbilder schwer per Telefon darstellen lassen.

Worauf sollte geachtet werden?

• Alle relevanten Informationen zu Einschränkungen und Hilfsmitteln sollten vorab gesammelt werden.
• Die Räume und Hilfsmittel sollten bei einer videobasierten Begutachtung über die Kamera gut sichtbar gemacht werden.
• Der oder die Pflegebedürftige sollte darauf vorbereitet sein, bestimmte Tätigkeiten oder Einschränkungen vor der Kamera zu zeigen oder am Telefon genauestens darzulegen.

Aktenlage

Diese Form der Begutachtung wird im Regelfall bei der Höherstufung des Pflegegrades oder im Rahmen eines Widerspruchs angewendet. Grundlage sind ärztliche Berichte, Pflegeprotokolle und andere relevante Unterlagen.

Der Vorteil dieser Begutachtungsform: Die Aktenlage ist sehr klar und schlüssig, da die Pflegesituation anhand von ärztlichen Diagnosen dargelegt wird. Sollten allerdings keine neuen Tatsachen in einem Höherstufungsantrag oder in einem Widerspruch vorgetragen werden, wird sich das Gutachten und damit die Einstufung nicht verändern.

Worauf sollte geachtet werden?

• Alle benötigten Dokumente sollten vollständig und aktuell eingereicht werden.
• Zusätzliche Stellungnahmen von behandelnden Ärzten oder Pflegediensten sollten bereitgelegt werden.
• Besondere Alltagshindernisse sollten detailliert beschrieben werden.